Proceso Enfermero (PE)

La capacitación continua basada en la integración docente-asistencial, administrativa y de investigación, constituyen la esencia de la calidad de atención en Enfermería. Esta integración nos permite reflexionar críticamente sobre nuestra práctica, crecimiento y desarrollo Profesional, así como fomentar la participación conjunta de los miembros del equipo de salud en acciones que favorezcan la mejor atención de calidad. La enfermera/o será capaz de pensar críticamente sobre cómo lograr los objetivos finales enfermeros para:

• Prevenir la enfermedad y promover, mantener o restaurar la salud (en las enfermedades terminales, para controlar la sintomatología y fomentar el confort y el bienestar hasta la muerte).
• Potenciar la sensación de bienestar y la capacidad para actuar según los roles deseados.
• Proporcionar cuidados eficaces y eficientes de acuerdo con los deseos y necesidad del individuo.
• Hallar formas de aumentar la satisfacción del usuario al administrarle cuidados de salud.

El Proceso Enfermero constituye una herramienta para organizar el trabajo de enfermería que comporta una determinada manera de proceder que le es propia. Su estructura está ordenada por una serie de etapas organizadas en secuencias lógicas que aunque se analizan y estudian por separado, en la práctica, se pueden solapar durante la intervención enfermera. Para ser considerado válido debe reunir una serie de características:

• Sistemático: organizado en un plan estructurado.
• Flexible: adaptable a cualquier campo.
• Dinámico: que responda a los cambios de la persona, grupo, comunidad.
• Centrado en objetivos (orientado a los resultados).

Las etapas del PE han sido objeto de discusión ya que algunas teorizadoras plantearon diferentes pasos (tres, cuatro, cinco), pero en la actualidad existe un consenso que determina las diferentes fases del PE:

• Valoración
• Diagnóstico enfermero
• Planificación
• Ejecución
• Evaluación

Es necesario recordar que el trabajo de enfermería que no queda registrado significa que no se ha realizado. A partir de los registros concretos se deja constancia de la utilidad de la práctica enfermera. A través de los registros se demuestra que la intervención enfermera es positiva para transformar una realidad específica y que la herramienta utilizada (PE) ha sido correcta.

Gracias a las investigaciones y estudios clínicos, vemos un cúmulo de evidencias que pueden analizarse para alcanzar un consenso sobre cuales son los mejores procedimientos para situaciones específicas. A medida que acumulamos datos de los tratamientos y objetivos, tenemos más protocolos basados en evidencias.

Cuando se unen:

• el conocimiento y el pensamiento crítico (qué hacer, por qué hacerlo)
• las habilidades técnicas e interpersonales (como hacerlo)
• y las actitudes (deseo y capacidad para hacerlo), el proceso enfermero se convierte en la fuerza impulsora de unos cuidados de calidad

A diferencia del pensamiento errático que tenemos cuando llevamos a cabo nuestras tareas habituales, el pensamiento crítico es un pensamiento cuidadoso, deliberado, centrado en un objetivo (orientado al resultado) Determinar prioridades es una habilidad esencial del pensamiento crítico que requiere que sea capaz de decidir:

1. Qué problemas necesitan atención inmediata y cuales pueden esperar
2. Qué problemas son su responsabilidad y cuales deben referir a otro profesional
3. Qué problemas tratará usando planes estandarizados (p.ej, planes de cuidados estandarizados)
4. Qué problemas no están cubiertos por los protocolos o planes estándar pero deben tratarse para asegurar una estancia hospitalaria segura y el que el alta se produzca a su debido tiempo

Dominar las habilidades técnicas, como administrar inyecciones, manejar las vías intravenosas y otras muchas prácticas que implican equipo y coordinación, es una parte importante del desarrollo de la habilidad para pensar críticamente en el área clínica.

Supone el primer paso del PE y consiste en la recogida de datos de forma sistemática y deliberada para determinar el estado actual de una persona (grupo, comunidad) y su respuesta ante determinada situación de salud o enfermedad. Es necesario que la elección del modelo que se adopte para su realización, como guía para enfocar la valoración, se realice teniendo en cuenta las

• Integral y globalizador: que contemple las aspectos biopsicosociales desde una perspectiva total
• Personal: que recoja la respuesta de la persona desde su individualidad
• Operativo: que oriente e identifique los problemas que puede tratar la enfermera

Se considera muy importante ya que a partir de los datos que se recojan y analicen van a depender todas las decisiones e intervenciones enfermeras, sin olvidar que en cada interacción se está recogiendo nueva información de los cambios, es decir, la valoración se puede considerar un proceso continuado. La etapa de

• Recogida de datos
• Validación de datos
• Organización de datos e identificación de patrones

Se inicia en el primer contacto con la persona y consiste en reunir la información necesaria para la valoración utilizando las fuentes apropiadas: la propia persona, la familia o personas significativas, otros profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales…), la historia o registros y estudios complementarios.

• Objetivos: pueden ser observados y medidos
• Subjetivos: reflejan situaciones expresadas por la persona

• Valoración general o de datos básicos: con ella se reúne información sobre todos los aspectos de la persona. Debe ser planificada, sistemática y completa desde un modelo de enfermería
• Valoración focalizada: se realiza específicamente sobre la situación de un problema o de un aspecto dudoso y centran la atención sobre los problemas reales o potenciales. Exigen valoraciones periódicas para controlar su evolución

• Observación: se obtiene información a través de los sentidos, para que resulte eficaz es necesario que sea estructurada y sistemática. La observación es una actividad que exige tener una amplia base de conocimientos y experiencia
• Entrevista: suele realizarse conjuntamente con la observación y requiere habilidades de interacción y comunicación para establecer una relación de confianza (terapéutica o de ayuda), saber escuchar y preguntar. Permite a la persona recibir información y participar de manera activa en su proceso. Para que resulte adecuada es necesario tener en cuenta:
  1. Factores ambientales que faciliten la interacción. (espacio, ruidos, intimidad…)
  2. Técnicas que faciliten la comunicación: preguntas abiertas, paráfrasis, validación, clarificación, claridad, congruencia entre comunicación verbal y no verbal, escucha activa, contacto visual, respetar el silencio…
• Exploración física: consiste en la revisión estructurada y completa de la persona que se realiza a través de: inspección, auscultación, palpación y percusión

Consiste en comprobar que los datos que se han recogido son reales y completos, de esta manera se verifican los datos obtenidos y se confirma la validez de la información. La validación es necesaria ya que a partir de información incorrecta y/o incompleta se pueden realizar interpretaciones erróneas en la identificación de problemas. A través de ella se evita:

• Omitir información relevante
• Interpretar inadecuadamente la situación
• Precipitar las conclusiones

Una vez recogidos los datos es necesario realizar una síntesis que agrupe la información de forma coherente para poder establecer los problemas reales o potenciales que están presentes y las capacidades de la persona. Supone un trabajo complejo que posteriormente permitirá concluir si existe un Diagnóstico Enfermero (DE) o un Problema Interdependiente (PI). La forma en que se organicen los datos dependerá del modelo elegido, destacando entre otros:

• Patrones funcionales de salud (Gordon)
• Capacidades funcionales (Mc. Cain)
• Dependencia/independencia (Henderson)
• Autocuidado (Orem)

En este apartado los registros permitirán la comprobación sistemática de la valoración y la intervención enfermera. Pensamiento crítico de la valoración. Organizar los datos promueve el pensamiento crítico porque le ayuda a ver las cosas desde distintas perspectivas. Hay que pensar en las siguientes cuestiones:

1. Hay diferentes formas de organizar los datos de la valoración, la forma en que la organice, influye en como ve los problemas
2. Organizar y reorganizar la información promueve el pensamiento crítico, ayudandole a ver distintos patrones
3. Los modelos enfermeros, ayudan a ver los problemas enfermeros; el modelo médico o los sistemas corporales ayudan a ver problemas médicos

La segunda etapa del PE se instaura y consolida en la década de los setenta. En 1.973 la N.A.N.D.A. establece la primera lista de DE. Una vez concluida la valoración el siguiente paso consiste en establecer si existen problemas y de qué tipo, ya que es fundamental determinar la naturaleza de los problemas y la intervención necesaria para resolverlos. La identificación de los problemas que pueden plantearse se agrupan en dos vertientes:

• Problema interdependiente (PI): “Problema de salud (complicación) real o potencial que se centra en la respuesta fisiopatológica del cuerpo (a un traumatismo, enfermedad, estudios diagnósticos o modalidades terapéuticas) y que las enfermeras son responsables de identificar y tratar en colaboración con el médico”. R. Alfaro 1.992.
• Diagnóstico Enfermero (DE): “Es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia, o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable”. N.A.N.D.A. 1.990, Novena Conferencia.

Si lo que se detecta tras la valoración es un PI se utilizará la terminología médica y se pondrá en marcha una intervención apropiada que determinará el médico. Cuando se concluye que el problema existente se refiere a aspectos que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente se utilizará una taxonomía propia que surge como resultado de discusiones tras la fundación de la N.A.N.D.A. El uso de un mismo lenguaje es necesario para denominar de igual manera los problemas que identifican las enfermeras. La Asociación Española de Enfermería Docente (A.E.E.D.) elabora en 1.993 un documento en el que recoge la importancia del uso de dicha taxonomía en todos los campos de actuación enfermera. La importancia de que exista una organización que se plantee el análisis y la discusión de los DE radica en que a partir de sus acuerdos la enfermería sienta unas bases comunes de comunicación sobre sus actividades. El trabajo que lleva a cabo la N.AN.D.A. no está concluido y es claramente mejorable, pero aún con sus deficiencias resulta muy útil para avanzar en su conocimiento.

1. Empiece a pedir a la persona (y/o personas allegadas) que identifique sus tres principales problemas o preocupaciones. RAZONAMIENTO. Con frecuencia la persona que requiere cuidados y las personas próximas a ella son las más capacitadas para identificar los problemas. Al pedirles que elijan las tres más importantes les ayuda a ellos y a la enfermera a priorizar
2. Asegúrese de que ha completado las cinco fases de valoración, agrupando los datos según un modelo enfermero y por sistemas corporales. RAZONAMIENTO. La valoración sistemática y global es esencial para el diagnostico
3. Determine el funcionamiento normal, deteriorado, en riesgo de deteriorarse o posiblemente deteriorado y luego haga una lista de problemas reales y potenciales que sospecha. RAZONAMIENTO. Esto le ayuda a reducir la cantidad de información que maneja y a empezar a centrarse en las áreas problemáticas
4. Considere cada uno de los problemas cuya existencia sospecha y busque otros signos y síntomas asociados a ellos. Por ejemplo, si se sospecha la presencia de una infección porque hay inflamación y dolor localizados busque otros signos de infección (fiebre, enrojecimiento, calor, drenaje)
5. Incluya y excluya los problemas (incluir un problema significa decidir que el problema existe, excluirlo significa decidir que el problema no esta presente)
6. Nombre los problemas con las etiquetas que más fielmente se ajustan a las clases de la valoración. Por ejemplo, si sospecha la presencia de ansiedad o temor, compare las claves con las características definitorias de ambos diagnósticos. Si las claves se asemejan más a las características definitorias de ansiedad, nombre así el problema
7. Determine las causas del problema, esto ayuda a determinar las intervenciones especificas. Ej: el apartado “a” puede ayudarle a determinar las intervenciones, mientras que el apartado “b” le dice muy poco.
   • Temor relacionado con una mala experiencia previa con la anestesia general
   • Temor
8. Si identifica factores de riesgo de un problema pero no tiene evidencias (no hay signos, ni síntomas), identifíquelo como un problema de riesgo (potencial) p ej. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con obesidad y confinamiento en la cama)
9. Comparta sus diagnósticos con la persona que requiere sus necesidades y pregúntele si le parecen apropiados (cuando sea posible)
10. Pregunte a la persona si hay algo más que debería incluirse como problema. Si es así añádalo a la lista. Cualquier cosa que la persona perciba como un problema es un problema

• Diagnóstico real: estado que es validado por la presencia de signos y síntomas o manifestaciones (características definitorias)
• Diagnóstico de riesgo: estado en el que existen factores de riesgo que pueden ocasionar un problema
• Diagnóstico de salud: estado en el que existe un buen nivel de salud pero se quiere y se puede alcanzar un mejor nivel

• En todos los DE:
  • Etiqueta o nombre: frase concisa que proporciona su denominación
  • Definición: da una explicación precisa del diagnóstico que permite diferenciarlo de los demás
• En los diagnósticos reales:
  • Características definitorias mayores y menores: evidencias clínicas, signos y síntomas, o manifestaciones de la persona que indican la presencia de un DE. Generalmente se utiliza la expresión “manifestado por” (M/P)
  • Factores relacionados: aquellos que se consideran causales del DE. Generalmente se utiliza la expresión “relacionado con” (R/C).
• En los diagnósticos de riesgo:
  • Factores de riesgo: aquellos que pueden aumentar la vulnerabilidad a la aparición de un problema

• Diagnósticos reales: se aconseja el denominado “Formato P.E.S.”: Problema + Factor relacionado (Etiología) + Características definitorias (Signos y Síntomas)
• Diagnóstico de riesgo: se recoge el Problema + Factor de riesgo anteponiendo “Riesgo de”
• Diagnósticos de salud: aunque en la taxonomía se recogen algunos, una fórmula para identificarlos consiste en anteponer “Potencial de aumento de…” o “Potencial de mejora de…”

Constituyen una estructura organizada para agrupar los diferentes DE que recibe el nombre de “Patrones de Respuesta Humana” (PRH). También se recoge como propuesta acordada por la N.A.N.D.A. e incluye una clasificación en Dominios y Clases, codificando cada diagnóstico. Planificación y Ejecución Aunque pueden ser unificadas con la terminología “Planificación de Cuidados” (como figura en el temario), cada una de ellas constituye una fase independiente del PE. Concluida la valoración y establecido el juicio es necesario elaborar un Plan de Cuidados que actúe sobre el problema o los riesgos y sus causas de forma organizada, individualizada y orientada hacia los objetivos.

Consiste en una reflexión previa a la acción donde se contemplan:

• Prioridades: partiendo de una visión general de los problemas y de la respuesta de la persona ante ellos, la enfermera debe jerarquizar su actuación a partir de:
  • Problemas que amenazan la vida y requieren atención urgente
  • Problemas que de manera conjunta con la persona se consideren prioritarios
  • Problemas que por el estado general de la persona, sus capacidades, limitaciones y potencialidades puedan ser tratados más tarde

Un método que se puede utilizar de manera sistemática para establecer las prioridades puede ser el elaborado a partir de la jerarquización de necesidades de Maslow planteando los problemas o riesgos que afectan a:

• Necesidades fisiológicas, más apremiantes para la vida, por ejemplo: respiración, circulación, nutrición, hidratación, eliminación, temperatura, dolor, reposo, actividad.
• Seguridad y protección: peligros medioambientales, piel y mucosas, sentidos, conciencia
• Amor y pertenencia: aislamiento, soledad, pérdidas
• Estima y autoestima
• Autorrealización o capacidad para lograr los objetivos personales
• ==== Objetivos ====

Se establecen a partir de los DE identificados y constituyen el resultado que se espera alcanzar con la intervención de enfermería. A partir de ellos, se orientan las acciones dirigidas a lograr cambios sobre los problemas detectados y sirven para medir el nivel de eficacia y validez de los cuidados planificados, por lo que permite evaluar la calidad de la actividad enfermera. Los objetivos correspondientes a los PI no pueden ser fijados por las enfermeras ya que su solución depende de la intervención conjunta con otros profesionales

• ==== Formulación ====

deben describir claramente un comportamiento específico, realista y observable que responda a las siguientes cuestiones:

• Sujeto / ¿quién? : La persona que se espera que consiga el objetivo
• Verbo / ¿qué? : Acción que la persona realizará; cambio esperado
• Condición / ¿cómo? : En qué situación debe realizar la acción
• Criterio / ¿cuánto? : En qué medida realizará la acción
• Tiempo / ¿cuándo?: En qué momento específico la persona realizará la acción

Un ejemplo: La Sra. Rodríguez caminará con un andador, ida y vuelta, desde el sillón al servicio, esta tarde.

• ==== Condiciones ====
  • Brevedad y claridad
  • Establecidos a partir de la respuesta humana alterada.
  • Centrados en la persona
  • Decididos conjuntamente
  • Con resultados en tres dimensiones: cognitivos (conocimientos), psicomotrices (habilidades) y afectivos (actitudes, sentimientos, valores)
  • Utilizando acciones/verbos mensurables
  • Formulados a corto, medio o largo plazo
• ==== Determinación de actividades ====

Una vez que se han establecido los objetivos es necesario determinar qué tipo de actividades hay que realizar para conseguir las metas propuestas. Deben definirse para cada DE y se elabora específicamente para la persona. Con respecto a los PI, las actividades se determinan a partir del control y seguimiento de dichos problemas por medio de protocolos establecidos y/o órdenes médicas específicas. Partiendo del DE se distinguen dos grandes

1. Las que se ponen en marcha para reducir, eliminar o controlar directamente sobre el propio problema identificado con actividades encaminadas a actuar sobre las manifestaciones o características definitorias
2. Las que se planifican para actuar sobre la causa o relación que produce el problema; si no es posible eliminarla, se actuará para modificar sus efectos sobre la persona.

De manera general se agrupan en:

• Registro de cada una de las acciones
• Valoraciones para identificar nuevos problemas y/o complicaciones
• Valoraciones focalizadas para evaluar la evolución de los problemas
• Planificación de cuidados para prevenir, reducir o resolver problemas, con la participación de la persona y/o familia
• Realización de acciones terapéuticas de suplencia/ayuda y/o procedimientos técnicos precisos
• Consulta y/o comunicación con otros profesionales cuando sea pertinente
• Educación sanitaria
• Asesorar a las personas en la toma de decisiones
• Establecer una relación de ayuda o terapéutica

Consiste en la puesta en práctica de los cuidados planificados y referidos a los objetivos que se han establecido. En esta etapa se realizan todas las actividades e intervenciones necesarias para resolver los problemas incluyendo a la persona y/o familia. Durante la ejecución se seguirán valorando nuevos datos que pueden aparecer derivados de dicha intervención o de nuevos problemas, por eso es aconsejable una valoración antes, durante y después de cada intervención. Es necesario recordar la importancia de los registros de cada actuación de enfermería.

Aunque se considere como una etapa del PE, la evaluación debe ser una constante durante toda la intervención enfermera ya que supone controlar las respuestas de la persona y realizar los cambios necesarios en el plan de cuidados. A través de la evaluación se consigue analizar el progreso de la persona, grupo, comunidad, (objeto de intervención enfermera) así cómo la utilidad del propio método y la calidad profesional. Supone un ejercicio planificado y sistemático para comprobar el logro de los objetivos planteados desde la comparación de la situación inicial con la situación actual. En esta fase se recogen las siguientes actividades:

• Establecer los criterios que se van a utilizar a la hora de evaluar, que comprende ¿qué vamos a evaluar? Y ¿cómo vamos a medirlo? Todo ello se realizará a partir de los objetivos o criterios de resultados
• Evaluar el logro de objetivos de la persona en términos de conducta observable para cuya comprobación es necesario examinar, entrevistar…, en definitiva valorar y reunir datos que confirmen los resultados obtenidos con relación a lo esperado
• Identificar las variables que intervienen en el logro de los objetivos con el fin de determinar los factores que han dificultado o facilitado el resultado
• Modificar el plan de cuidados si no se han conseguido los objetivos y replantear todas las etapas del proceso para incluir las modificaciones pertinentes
• Finalizar el proceso si se han logrado los objetivos y no han surgido nuevos problemas