La profesión enfermera viene desarrollándose desde hace algo más de un siglo y ha sido a partir de los años 50 cuando el desarrollo de las teorías en este campo ha sufrido una rápida evolución hasta alcanzar un cuerpo doctrinal de conocimientos propio de una disciplina académica. Antes de esa fecha, no se había empezado a desarrollar, articular y contrastar una teoría global en esta disciplina. La práctica profesional se basaba en un compendio de principios y tradiciones determinados por una formación basada en el aprendizaje y en el sentido común desarrollado por los años de experiencia (Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 55.).

Ya en la década de los 70, existía consenso sobre el ejercicio profesional de la Enfermería, el cual debía basarse en un sustrato teórico propio y no en conocimientos de otras disciplinas. No obstante, las investigaciones revelaban que la disciplina carecía aún de conexiones conceptuales y de sistemas teóricos sólidos.

Posteriormente, en los años 80 cada vez más bases teóricas eran incorporadas a los currículos profesionales y el interés se centraba en el análisis y el uso de las teorías en la práctica clínica. Así se alcanzó un consenso sobre los conceptos dominantes de la disciplina: persona, entorno, salud y la disciplina de la enfermería (cuidados enfermeros, acción/actividad de enfermería).

En los años 90, no ha existido acuerdo sobre un enfoque teórico unitario, el cual presenta sus defensores y sus detractores. Estos últimos abogan por el pluralismo en las teorías y por el enriquecimiento que aporta la diversidad al conjunto de la disciplina ya que ninguna visión es lo bastante amplia para abarcar u orientar el conocimiento de la enfermería en su totalidad (Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 32).

A continuación, y antes de introducirnos en el desarrollo de los términos centrales relacionados directamente con la disciplina enfermera, se hace necesario definir los términos filosofía, ciencia y disciplina.

- Filosofía: (1) Orientación, manera habitual de afrontar la vida: posición general con relación a la naturaleza de las cosas y del mundo… La filosofía de una ciencia guía los valores que son la base del desarrollo de una disciplina. (2) Rama del conocimiento que se ocupa de ofrecer juicios fundados sobre los componentes de la ciencia. Los asuntos de interés de la filosofía no tienen una base empírica… así que en ella se recogerán enunciados del tipo “creemos que…” y otras formulaciones que reflejan valores, metas u opiniones… Son enunciados no verificables por cuanto no subyace en ellos ninguna verdad absoluta. Tampoco se puede comprobar su exactitud sino que se aceptan en el marco de una cierta disciplina a través de su afirmación pública (Definición extractada de Kérovac et cols., 1996: 142-147 y de Marriner Tomey y Raise Alligood, 1999: 17).

- Ciencia: Doctrina del conocimiento. Es la observación, identificación, descripción, investigación experimental y explicación teórica de los fenómenos naturales (Definición extractada de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 3).

- Disciplina: Campo de investigación marcado por una perspectiva única, es decir, una manera distinta de ver los fenómenos. Una disciplina profesional recomienda (se refiere a, reivindica) maneras de intervención para la práctica (ciencia enfermera, médica, ciencias sociales…) contrariamente a una disciplina teórica que describe o analiza los fenómenos a partir de modelos precisos (filosofía, sociología…) sin intervenir (Definición extractada de Kérovac et cols., 1996: 142-147).

Sobre los conceptos paradigma y metaparadigma, encontramos:

- Paradigma: (1) Corriente de pensamiento y manera de ver y comprender el mundo que influyen en el desarrollo del saber y de la habilidad en el seno de las disciplinas. (2) Diagrama conceptual. Puede ser una amplia estructura en torno a la cual se articula la teoría. (3)…Representa la línea más general de cualquier disciplina, su unidad o marco, describiendo los fenómenos sobre los que se debe basar y regir de forma unívoca (Definiciones extractadas de Kérovac et cols., 1996: 142-147 (basadas en la definición de paradigma del filósofo Khun y el físico Kapra); de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 4; y de Kozier-Erb-Olivieri, 1993: 62-63).

- Metaparadigma: Según Kérovac et cols., es la perspectiva de conjunto de una disciplina, que precisa de los conceptos centrales de la misma (cuidado, persona, salud, entorno) e intenta explicar sus relaciones (Definición extractada de Kérovac et cols., 1996: 142-147).

El Diccionario de la Lengua Española al respecto del término paradigma refiere: Ejemplo que sirve de norma. En la filosofía platónica, el mundo de las ideas, prototipo del mundo sensible en que vivimos.

Continúan Marriner Tomey y Raile Alligood apuntando que el paradigma es el término utilizado para expresar la relación entre ciencia, filosofía y teoría, aceptado en un cierto campo científico. La ciencia, la filosofía y la teoría son componentes esenciales de cualquier disciplina científica.

Además, señalan la definición de Khun sobre paradigma, quien resaltó este término como sinónimo de comunidad científica o de individuos contemplados en el ámbito de una disciplina dotando al término de un significado que corresponde al conjunto de elementos comunes compartidos por los miembros de la comunidad científica. El paradigma dominante dirige las actividades de una disciplina.

En el área de la ciencia enfermera, y según relatan Kérovac et cols., los autores han propuesto, entre otros, los siguientes paradigmas:

• Paradigma de la categorización: Entiende los fenómenos como divisibles en categorías, clases o grupos definidos, considerados como elementos aislables o manifestaciones simplificables. En las ciencias de la salud, este paradigma orienta el pensamiento hacia la búsqueda del factor causante de la enfermedad. Además inspira dos orientaciones en enfermería: Una centrada en la salud pública y otra centrada en la enfermedad.
• Paradigma de la integración: Prolonga el paradigma anterior reconociendo los elementos y las manifestaciones de un fenómeno e integrando el contexto específico en que se sitúa. Este paradigma ha inspirado la orientación enfermera hacia la persona.
• Paradigma de la transformación: Representa un cambio de mentalidad sin precedentes. Entiende cada fenómeno como único en el sentido de que no se puede parecer totalmente a otro. Este paradigma es la base de una apertura de la ciencia enfermera hacia el mundo y ha inspirado las nuevas concepciones de la disciplina.

Además de los anteriores, Marriner Tomey y Raile Alligood destacan:

• Paradigmas postpositivista e interpretativo: Han alcanzado un grado actual de aceptación en enfermería como paradigmas que orientan el desarrollo del conocimiento.
• Paradigma crítico: Se describe como emergente y posmoderno y ofrece un sistema conceptual válido para indagar las interacciones entre factores sociales, políticos, económicos, sexuales y culturales y las experiencias sobre salud y enfermedad.

Veamos qué definiciones nos ofrecen diversos autores sobre los conceptos modelo y modelo conceptual:

- Modelo: (1) Idea que se explica a través de la visualización simbólica y física. Los modelos simbólicos han perdido toda forma física para lograr un nivel de abstracción superior al de los modelos físicos… En cualquier caso, los modelos pueden usarse para facilitar el razonamiento basado en los conceptos y las relaciones entre ellos, o bien para planificar el proceso de investigación…Los modelos son representaciones esquemáticas de ciertos aspectos de la realidad… . Son útiles en el desarrollo teórico porque ayudan a seleccionar los conceptos relevantes necesarios para representar un fenómeno de interés y a determinar las relaciones entre conceptos. (2) Según Guba un modelo es un conjunto de entidades que conforman una interpretación de todos los axiomas y los teoremas de un sistema y en el cual tales axiomas y teoremas se consideran válidos. Dicho de otro modo, un modelo del sistema. (3) El modelo marca la pauta de lo que debe hacerse, un esbozo abstracto o un boceto estructural de algo real, o una aproximación o simplificación de la realidad. El modelo marca los elementos de una disciplina (Definiciones extractadas de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 3-4,22-23 y de Kozier-Erb-Olivieri, 1993: 63).

- Modelo conceptual: (1) Representación abstracta que explica una perspectiva de la disciplina, es decir, una concepción que guía la práctica, la investigación, la formación y la gestión. (2) Constituidos por ideas abstractas y generales (conceptos) y proposiciones que especifican sus interrelaciones (Definiciones extractadas de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 4 y de Kérovac et cols., 1996: 142-147).

Kozier, Erb y Olivieri definen como marco conceptual el conjunto de conceptos y declaraciones que se integran dentro de una configuración significativa. No sólo compuestos por conceptos sino también por propuestas (afirmaciones que expresan las relaciones entre conceptos) (Definición extractada de Kozier-Erb-Olivieri, 1993: 63). Así, asimilamos el término modelo conceptual al de marco conceptual, aunque entendemos como marco una estructura principal que sostiene algo y por ello podríamos decir que el marco tiene menor rango empírico que el modelo. Además, señalan estos autores, el modelo conceptual marca una dirección unívoca y específica para las tres funciones principales de la Enfermería: asistencia, educación e investigación (Extractado de Kozier-Erb-Olivieri, 1993: 63).

Los modelos conceptuales tienen tres elementos:

• Suposiciones o supuestos: Declaraciones de hechos (=premisas) que se aceptan para reforzar el fundamento teórico de los conceptos. Proceden de la teoría científica, de la práctica o de ambas, y son o pueden ser verificados. Por ejemplo: Los supuestos sobre seres humanos (pacientes) que varían considerablemente: Según Henderson existen catorce necesidades básicas; según Roy, cuatro maneras de adaptación; según Johnson, ocho subsistemas de comportamiento; según Orem, seis exigencias de autocuidado.

• Sistema de valores: Son las creencias que refuerzan una profesión, y por lo general son similares en todos los modelos. Por ejemplo: Las enfermeras tienen un rol propio aunque colaboran con otros profesionales; prestan un servicio dirigido a satisfacer necesidades de salud o enfermedad de personas o grupos; utilizan procedimiento sistemático para hacer operativo su modelo conceptual…

• Principios: Desde las suposiciones y los valores se pueden desarrollar siete grandes principios: meta de enfermería, cliente (paciente), papel de la enfermera, origen del problema del cliente, enfoque de intervención, formas de actuación, y consecuencias de la actividad de enfermería.

A continuación, debemos puntualizar que los modelos conceptuales son abstracciones que se materializan mediante la práctica de un proceso de enfermería (P.A.E.). Igualmente y como ya vimos en la introducción, hay que señalar la existencia de detractores y defensores del modelo único en la disciplina enfermera. Ello implica una serie de ventajas: Mayor desarrollo de la profesión, facilita la comunicación y la investigación, mejor comprensión del rol de la enfermera… Pero a la vez también conlleva inconvenientes: No se pueden investigar los fenómenos desde diferentes ópticas, al no existir diversificación en los modelos no se desarrollan todos los campos de actuación posibles…

- Teoría: (1) Conjunto de enunciados y proposiciones formados por conceptos y relaciones entre ellos, organizados de manera coherente y sistemática que tiende a describir, explicar o predecir un fenómeno. (2) Se constituye con conceptos y proposiciones (igual que un modelo) aunque explica con mucho más detalle todos los fenómenos a los que se refiere. Su primer objetivo es generar conocimientos en un determinado campo (Definiciones extractadas de Kérovac et cols., 1996: 142-147; y de Kozier-Erb-Olivieri, 1993: 63).

Según Marriner Tomey y Raise Alligood, las teorías son modelos de ciertos fenómenos, son modelos teóricos de la realidad. Continúan diciendo: El conocimiento que se asocia a un campo científico está formado por los hechos relativos a los fenómenos de interés del mismo, pero la recopilación desorganizada de esos hechos apenas sirve como orientación para quienes pretenden aprovechar estos conocimientos. Así los hechos conocidos deben ordenarse para formar una entidad coherente que permita edificar una doctrina de conocimientos bien estructurada. Eso permitirá explicar los hechos pasados, transmitir la sensación de que se comprenden los sucesos actuales, predecir las situaciones futuras y tener la posibilidad de controlarlas… Esta ordenación se consigue mediante la construcción de teorías (Extractado de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 17-18).

El dilema consiste en distinguir cuáles son verdaderas teorías y cuáles no. Pero sucede que el número de categorías conceptuales no se limita a teorías completas y no teorías sino que se ha convertido en una secuencia continua de valores.

Los enfoques actuales señalan que las consideraciones debemos hacerlas en base a los planteamientos existentes de las diferentes teóricas enfermeras considerando todos estos sistemas conceptuales como teorías: completas (o verdaderas) e incompletas (donde se encuadran la mayoría de ellas). Por tanto, las investigaciones actuales y el fomento de éstas en la disciplina enfermera deben hacerse con el fin de alcanzar un análisis crítico de las teorías existentes e incompletas para lograr mayor desarrollo de las mismas. Es decir, el objetivo ideal sería verificar esas teorías.

Según recogen Kozier, Erb y Olivieri para desarrollar las teorías de la Enfermería se pueden hacer tres tipos de planteamientos:

• Utilizar el marco conceptual de otras disciplinas.
• Utilizar un planteamiento inductivo, esto es, observando aspectos de la práctica enfermera, descubrir las teorías y los conceptos implicados en ellas.
• Utilizar un planteamiento deductivo, es decir, buscar la compatibilidad o acoplamiento de una teoría general de la Enfermería con varios aspectos de ella.

Imogene King distingue, entre los propósitos principales de las teorías, los siguientes:

• Generar conocimientos para mejorar la práctica.
• Organizar la información en sistemas lógicos.
• Descubrir agujeros de conocimientos en el campo específico del estudio.
• Descubrir el fundamento para la recogida de datos, fiable y veraz, sobre el estado de salud de los pacientes.
• Aportar una medida para evaluar la efectividad de los cuidados enfermeros.
• Guiar la investigación para ampliar los conocimientos.

Hay que tener en cuenta algunas teorías sobre el cuidar que han influido en el campo de actuación de la Enfermería y, en este sentido, debemos destacar la teoría humanística procedente del humanismo que ha marcado la práctica enfermera centrándola, sobre todo, en la relación de ayuda frente a los aspectos tecnológicos. Otras teorías que afectan a la práctica enfermera son: Teorías sobre salud y bienestar; teoría del cambio; teoría general de sistemas; teoría de la preocupación y la adaptación; teoría del crecimiento y desarrollo; teoría de solución de problemas y toma de decisiones; teoría de la percepción.

Marriner Tomey y Raile Alligood destacan la aparición de numerosas referencias en la bibliografía a los modelos y sistemas conceptuales. Según estas autoras, dichos conceptos son sinónimos al de paradigma. Aunque a nivel científico (que como veremos depende del nivel de abstracción) pueden ser similares, a nivel práctico y terminológico no es exactamente así y debemos diferenciar entre: paradigma, marco o sistema conceptual, modelo conceptual y teoría.

Por tanto, entendemos que no hay unificación de criterios en cuanto a la definición exacta de los términos modelo conceptual, marco conceptual o sistema conceptual y paradigma, muchas de las veces usados como sinónimos según el autor consultado. Incluso en algunas ocasiones, hemos encontrado definidas como teorías algunos sistemas conceptuales que no están desarrollados por completo y quedarían encuadradas entonces como teorías incompletas, definidas por otros autores como modelos conceptuales.

Como señalan Kozier, Erb y Olivieri: La principal diferencia entre teoría y modelo conceptual es el nivel de abstracción. Un modelo conceptual es un sistema abstracto de conceptos relacionados entre sí. Una teoría está basada en un modelo conceptual pero está más limitada en el ámbito, contiene más conceptos concretos con definiciones y explicaciones detalladas de las premisas o hipótesis, uniéndolas a todas juntas (Kozier-Erb-Olivieri, 1993: 63).

Los modelos ofrecen una explicación observable de los elementos que integran la teoría. Así, todas las teorías son modelos pero no todos los modelos llegan a ser teorías.

Tomey y Alligood comentan que un modelo es un conjunto de enunciados de relación que tiene menor aceptación que si fuera admitido como teoría. El modelo puede entenderse como una primera formulación teórica anterior a la generación del adecuado respaldo empírico. Los modelos evolucionan para convertirse en teorías cuando se genera un respaldo empírico suficiente para sus enunciados de relación.

La idea de sistemas conceptuales (marcos conceptuales) en enfermería se aplica a las construcciones teóricas que poseen respaldo empírico limitado.

Teorías, modelos y sistemas conceptuales sólo se diferencian en el grado de provisionalidad de sus enunciados de relación y en la extensión del respaldo empírico de cada elemento utilizado en las abstracciones teóricas del campo de interés, pero no en los propios componentes utilizados.

Por lo general, teorías, modelos y sistemas conceptuales poseen una estructura idéntica, todos ellos compuestos por enunciados de relación que pretenden describir o explicar los fenómenos y los sistemas (Extractado de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 22-23).

Cuando el desarrollo teórico de paso de modo definitivo a la utilización de sus resultados se comprenderá mejor la importancia de los modelos y teorías de enfermería para las labores formativas. Lo importante es que, tanto modelos como teorías, sepan orientar el razonamiento crítico de las enfermeras y, entonces, sean cada vez más aceptados por la comunidad de dichos profesionales. Visto lo anterior y para no alimentar la confusión entre conceptos, abogamos por diferenciar los siguientes términos definidos con anterioridad, visualizándolos como se muestra en la siguiente figura:

Para este apartado hemos decidido adaptar la clasificación que hacen Marriner Tomey y Raile Alligood de las diferentes teóricas enfermeras a lo largo de la historia:

• Aquellas que se centraron en cuestiones filosóficas, que llamaremos grupo de las filosofías.
• Aquellas que se dedicaron a diseñar modelos conceptuales y grandes marcos teóricos, que llamaremos grupo de los modelos conceptuales.
• Aquellas que desarrollaron teorías de enfermería de nivel intermedio, que llamaremos grupo de las teorías.

Debemos añadir que las teorías se dividen, según su alcance, en: grandes teorías, teorías de nivel medio y microteorías. A continuación, en la Tabla I se muestran los diferentes grupos teóricos con sus características principales y autoras:

Tabla 1. GRUPOS TEÓRICOS Y SUS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

Tabla de elaboración a partir de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 55-57. El año indica la fecha en que fue publicada su primera obra o su obra más importante.

Tabla 2. RELACIÓN ENTRE TEÓRICAS ENFERMERAS, SU OBRA Y CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES.

Tabla de elaboración a partir de Marriner Tomey, Raile Alligood, 1999: 55-57.

Existen otras formas de clasificar a las distintas teóricas enfermeras que han existido a lo largo de la historia. Además de la clasificación (vista anteriormente) que proponen Marriner T. y Raile A. las diferentes concepciones de la disciplina enfermera han sido agrupadas por Kérovac et cols., según sus bases filosóficas y científicas, en seis escuelas:

• Escuela de las necesidades: Según esta escuela el cuidado se centra en la independencia de la persona en la satisfacción de sus necesidades fundamentales (Henderson) o en su capacidad de llevar a cabo los autocuidados (Orem). Sobre esta escuela han influido la jerarquía de necesidades de Maslow y las etapas de desarrollo de Erikson. Otras teóricas son Abdellah, Paterson et Zderad.
• Escuela de la interacción: Las teóricas de esta escuela se inspiraron en teorías de la interacción, de la fenomenología y del existencialismo. Cuidado=proceso interactivo y acción humanitaria, no mecánica. La enfermera debe clarificar sus propios valores y utilizar su propia persona de manera terapéutica. Se usa la intuición y la subjetividad en los cuidados. Entre las teóricas de esta escuela: Peplau, Orlando, Travelbee, Wiedenbach, King.
• Escuela de los efectos deseados: Estas teóricas han intentado conceptualizar los resultados o los efectos deseables de los cuidados enfermeros cuyos objetivos son: restablecer un equilibrio, una estabilidad, una homeostasis o preservar la energía. Inspiradas en teorías de adaptación y desarrollo así como en la teoría general de sistemas. Teóricas: Johnson, Hall, Levine, Roy, Neuman.
• Escuela de la promoción de la salud: El objetivo de los cuidados se amplia a la familia que aprende de sus propias experiencias de salud. Un ejemplo de esta escuela es el modelo de Allen y las fuentes explícitas subyacentes son de cuidados de salud primarios y de la teoría del aprendizaje social de Bandura.
• Escuela del ser humano unitario: Se sitúa en el contexto de la orientación de apertura hacia el mundo, dentro del paradigma de la transformación. Como ejemplo tenemos el modelo de Martha Rogers basada en teorías de la física y en la teoría general de sistemas. Otras teóricas añaden fuentes del existencialismo y de la fenomenología como Newman y Parse. Gracias a esta escuela el concepto de holismo ha alcanzado todo su significado.
• Escuela del caring: (El concepto caring, según Kérovac et cols., engloba aspectos científicos, humanistas, instrumentales y expresivos, así como un significado, todos ellos elementos inseparables en el acto de cuidar. Kérovac et cols., 1996: 142-147) Las teóricas de esta escuela creen que las enfermeras pueden mejorar la calidad de los cuidados a las personas si se abren a dimensiones tales como la espiritualidad y la cultura y se integran los conocimientos vinculados a estas dimensiones. Los conceptos centrales son caring y cultura. Esta escuela se sitúa en la orientación de apertura hacia el mundo y en el paradigma de la transformación. Como ejemplo de teóricas destacan Leininger y Watson.

• Marriner Tomey, Raile Alligood. Modelos y teorías en enfermería. 4ª edición. Editorial Harcourt Brace. 1999. Madrid.
• Kérovac S., Pepin J., Ducharme F., Duquette A., Major F. El pensamiento enfermero. Editorial Masson. 1996. Barcelona.
• Hernández Conesa J., Esteban Albert M. Fundamentos de la Enfermería. Teoría y método. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. 1999. Madrid.
• Kozier B., Erb G., Olivieri R. Enfermería Fundamental. Biblioteca Enfermería Profesional. Vol. I. 4ª edición. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. 1993. Madrid.
• Diccionario general de la Lengua Española (III). Editorial Larousse. 2000. Barcelona.
• Relación filosófica de las teorías de enfermería. Consulta agosto 2005, de la World Wide Web:
  • http://www.monografias.com/trabajos16/filosofia-enfermeria/filosofia-enfermeria.shtml
• Evolución Teórica. Consulta agosto 2005, de la World Wide Web:
  • http://www.terra.es/personal/duenas/teorias7.htm